调查研究

关于我市实施新型农村合作医疗制度情况的调研报告

时间:2015-08-19 09:15:32   来源:      作者:市政协调研组   阅读:

新型农村合作医疗制度建设是科学发展和改善民生的重要内容,是完善社会保障体系,缓解农民群众“看病难,看病贵”问题的重要工作,也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡发展的重大举措。为了解和掌握我市农村合作医疗制度实施情况,推动我市农村合作医疗事业健康发展,按照市政协主席会议的要求,从今年5月中旬开始至7月底,由市政协副主席周建罗带队,市政协文教卫法制群团委和医卫界部分政协委员组成调研组,对我市农村合作医疗基金收缴、管理和使用的情况进行调研。调研组先后在市卫生局、市农村合作医疗管理局、东郊乡、龙洞镇、翻江镇、山枣镇、白田镇等单位进行调研,通过召开座谈会、个别走访等形式,听取各方意见。现将调研情况报告如下:

一、我市农村合作医疗工作所取得成绩和经验

我市从2006年启动新农合试点工作。几年来,在市委、市政府的领导下,通过精心组织、广泛发动、完善政策、加强监管,我市新型农村合作医疗工作健康稳定发展,基本上达到农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标,实现了农民群众参合意识明显增强、参合人数大幅增加、合作医疗运行质量明显提高、农民健康的保障作用逐步增强的良好局面。

一是农民得实惠。自2006年元月至2014年6月30日止,累计参合农民5319020人,农民个人缴纳基金19005万元,中央省市各级政府筹资108313万,补偿参合农民4885982人次,发放补偿金103028万元。2006年人均补偿金额779元,封顶线8000元,达封顶人次29人。2013年人均补偿金额达2142元,封顶线120000元,达封顶人次4人。对年满65岁以上农村老年人每年进行一次免费体检,使年老农民有病及时发现,及时得到治疗。通过新农合制度的实施,参合农民因病造成的经济负担显著减轻,因病致贫的现象得到有效缓解。农民生活质量得到了提升。

二是农村卫生院得到发展。2006年全市农村卫生院负债运行、职工发不出工资。实施新型农村合作医疗制度后,住院病人大增,收入大增,医院得到了发展。各级政府高度重视农村卫生事业发展,一批国债项目的实施,农村卫生院硬件设施得到了改善,加大了医疗设备的配套建设,卫生院面貌焕然一新,整体服务功能提升。

三是政府得民心。实施新型农村合作医疗制度,体现了党和政府对农民健康的关心,是关心农民疾苦的民心工程、德政工程,提高了党和政府在农民心目中的地位,赢得了广大农民群众对党和政府的信任和拥护。

我市新型农村合作医疗工作健康发展主要有四个方面的经验:一是领导重视。每年都把新农合基金收缴工作作为市委政府重要工作来抓,实行各级党政“一把手”负总责,主要领导亲自抓,分管领导具体抓,镇村干部包村抓的工作机制。二是建立市乡(镇)村医保机构和管理队伍。由乡镇办合医站负责,乡镇办驻村干部和村常设干部进村入户上门征收,开具筹资收据,统一造具花名册,由合医站登记录入电脑,将农民缴费收入汇缴到基金收入专户,形成上下联动、部门协作、分工明确的基金筹资机制。三是严格资金管理。严格按照《湖南省新型农村合作医疗基金财务制度的通知》的要求,实行专款专用、专户储存、专款拨付、封闭运行,严格实行基金计划、预算、申请、拨付程序,使用情况坚持三级审核、三级公示,接受群众监督,确保资金管理使用的公开透明。四是强化考核奖惩。将新农合基金收缴工作纳入各乡镇办同业对标责任考核。定期在市电视台通报各乡镇办收缴工作的进展情况,对不能按期完成任务的单位给予通报批评,并在年终考核中予以扣分等措施。

二、我市新型农村合作医疗工作中应当引起重视的几个问题

(一)新型农村合作医疗制度的政策宣传不到位,普及率不高。有相当一部分乡镇办村干部对政策不了解,补偿程序和标准不清楚,对村民提出的疑问不能作出正确的解释说明,群众对政策不了解更为严重。

(二)基金收缴困难,村干部垫资代缴现象突出。由于农村外出打工人员多(大约占农业人50%以上),留守在家的是老人和小孩。有的农户举家外出,有的连续多年未归,音讯全无,给收缴农合基金带来极大的困难,在边远乡镇和经济不发达地区尤其突出。村干部为了完成收缴任务,只得自己垫钱代交,有的村垫付代缴占村收缴任务15%以上。农民缴纳基金标准作了5次调整,由10元/人提高到60元/人,在群众中反映强烈,加剧了村干部收缴难度。由于筹资机制不活,镇村干部要逐家逐户反复上门收缴,造成村干部工作任务繁重。

(三)“过度治疗”凸现,农民意见很大。不合理检查、不合理治疗、不合理用药等现象时有发生。在调查中村干部代表反映,个别医院的医务人员职业道德差,以不合理的诊疗获取不当得利,病人只要一踏进医院就让他们进行各种各样的检查,不管这些检查是否真的需要,门诊可以解决的问题却让他们住院治疗,能用基药解决的问题,诱导患者使用非基药,导致医疗费用增加,患者报销比例下降。山枣镇一名村支书反映,他的堂兄和邻居因病同时到某医院接受治疗,使用的药品基本差不多,一个患者入了新农合,另一个患者没有入新农合。同时出院时,这个加入新农合医保患者除报销部分由个人承担医疗费用与没有加入新农合的患者的医疗费用只有100元之差。有一部分群众体验新农合作出这样感慨:“新农合好处医院得,农民受益少”。尽管新型农村合作医疗的管理制度在一定程度上约束医疗机构的行为,但出于经济利益的考虑,个别医疗机构想尽办法,使自身利益最大限度的实现,从而出现不规范的医疗行为影响新农合资金使用效果和效率、信誉。2013年由合医局查处的两起弄虚作假、套取新农合补偿款案例足以警醒我们监管不能放松。

(四)农村卫生院服务功能薄弱,村卫生室管理有待进一步规范。由于资金投入不足,部分卫生院仍然处于负债运转,卫生人才匮乏,设备老化,基础设施相对落后,很难满足农民群众就近就医的需求。农民患者质疑:卫生院连小病都治不了,设这个机构有何用?村卫生室和乡村医生缺乏规范性文件管理,村委会和村卫生室管理机制不顺,有个村的乡村医生70多岁,业务能力不强,村民反映不好,村委没有办法去调换他。今年我市新农合政策规定每个参合村民可以享受村卫生室门诊补偿2次,补偿比例为50%,每次最高不超过10元,部分乡村医生没有严格执行政策规定,存在为个人、亲戚朋友造假骗取补偿的现象,对此,农民群众意见很大。去年我市新农合政策规定的村卫生室门诊补偿标准比今年高,也在群众中造成不良的影响。

(五)基药配送严重滞后。乡镇卫生院院长和乡村医生对我市基药配送表示强烈不满。基药配送公司受利益驱使,一是基药配送常常是十药七无,但同类非基药却有。二是单独配送基药配送公司有时直接拒绝送,有时故意拖延送,只有基药和非基药搭配才会送。这既造成参合患者的报销比例低,利益受损,也给乡村医生利益带来影响。

(六)对农村五保户老人患病住院治疗管理有待进一步加强。五保户老人作为社会的弱势群体,一直是市乡(镇)政府关心的重点人群,也是我市新农合工作启动以来重点关心的对象。我市新农合启动之初率先将五保户住院起付线设置为0,门诊统筹启动以后,五保户每年享受门诊统筹补偿是一般参合农民的2倍。2011年实行了五保户市乡两级医院住院基本医疗费用全部补偿的政策,但随着政策的明显倾斜,逐渐暴露出来的五保户过度医疗问题越来越严重。一是医疗机构存在的问题,主要是病历虚假、内容不真实不规范;对病人入出院指征掌握不严;转诊转院制度执行不到位;重复滥作各种检查;过度施治;虚假虚记费用等问题。敬老院管理制度不健全,敬老院条件差,工作人员素质低,民政监管缺失,乡镇办村级保障机制不完善和民政部门管理模式不完善,五保户老人住院期间无陪护人,把吃、喝、拉、撒全交给医院,甚至死在医院也无人管理。敬老院与医疗机构存在一个利益链条的关系,个别医疗机构想通过五保户入院治疗套取农合基金,真正有病、卧病在床、生活不能自理的,又不愿意收治。有的医疗机构把五保户老人从农村居住地或敬老院免费用车接送,有的利用医托给劳务费、推荐费,五保户住院后生活费用由医疗机构承担,敬老院减少了支出,乡(镇)、村、敬老院乐得甩包袱。有的五保户得病住院不见有亲戚,一旦死在医院,又是一个大医患纠纷。

三、进一步改进我市新型农村合作医疗工作的几点建议

(一)加大宣传力度,营造良好的新农合发展氛围。利用报纸、电视、网络、宣传资料等手段,加强对新型农村合作医疗制度的宣传,让农民群众和广大基层干部正确理解和把握新农合政策,提高农民的健康意识和互助共济意识。乡镇办村重视做好基金收入情况、参合患者补偿情况公示,宣传好新农合给参合患者带来的实实在在的好处。对参合农民就诊转诊、基药目录、补偿项目、补偿比例等规定加大宣传力度,使参合农民认清认透,取得农民群众的理解和支持,减少认识上的误区。通过宣传教育,转变单纯的“受益”观念,参加新农合不应一味地追求眼前利益,而应以长远利益和社会利益为重,暂时的“不受益”可能是长远的最大受益者。乡镇村干部要耐心细致做好群众的解惑释疑工作,提高农民群众参合的积极性和主动性。

(二)实施一人“一卡通”,改革农民参合缴纳基金方式和补偿患者支付方式。根据省卫生厅、省财政厅的有关文件精神,结合外地经验,由市政府出台文件,市合医局与信用社的芯片银联卡开发新农合相关信息作为参合农民看病就医、参合缴费、存款、取款的“一卡通”。一户一母卡,家庭成员的身份证为子卡的湘乡市新农合“一卡通”。以信用社发行芯片银联卡为载体,以布放在市、乡镇、村及全市医疗卫生单位的转账电话、POS机等自动机具为手段,以信用社核心业务系统为依托,以市合医局新农合信息系统为平台,形成覆盖全市城乡的金融服务网络,作为方便农民享受基本医疗服务等社会保障和现代金融服务的一项惠农工程。实施“一卡通”后,由乡镇办村和信用社与农户签订协议实现参合缴费信用社代扣代缴、降低筹资成本,提高参合度。“一卡通”与信用社银联卡绑定,病人就医时需要刷卡验证,病人报销医疗费时市合医局通过与信用社的接口实时将报销的费用转入参合患者的银行帐户,彻底切断了医疗机构及其医务人员与农合基金的联系,有效保护了参合农民的利益,确保了基金安全,有效地防止基金套取事件发生。同时报销费用实时到帐,报销金额到帐银行短信回复,大大提高持卡消费的安全性。目前,我市新农合已经运行8年,参合证没有进行换证工作,个别农户证件已遗失需要补办证,有的已写满需要进行换证,如不能实施“一卡通”,补证换证合医局要简政放权,以方便农民群众出发,改由乡镇办合医站办理。

(三)规范基药管理,提高参合患者费用补偿标准。

1、增加意外伤害的补偿额度。2011年意外伤害补偿额度8000元,2012年10000元,2013年20000元。从数字上看,每年增加幅度不少,从调查的情况来看,对意外伤害补偿封顶线仍然偏低,提高补偿额度的呼声甚高。

2、提高中医机构住院次均费用标准,扩大中医药补偿范围。坚持中西药并重方针,充分发挥民族医药作用,扶持和促进中医药事业的发展,是我国深化医药卫生体制改革的一项重要内容。近年,我市提高了中医药、针灸、拔罐等理疗补偿比例,并将推拿、牵引等费用纳入补偿范围。针对群众的需求,把中医药适宜技术诊疗项目纳入新农合补偿范围,提高慢性病患者年度费用补偿标准和中医机构住院次均费用补偿标准。

3、保障基药供给,满足患者需求。鉴于我市医疗机构基药配送状况,应对基药配送单位采取公开招标、集中定点配送,实行统一代购、统一配送、统一价格、统一管理,保障各医疗机构的基药需求。卫生局、工商局、药监局要加强对配送单位的监管。

(四)加强乡镇卫生院和村卫生室规范管理建设。以市人民政府的名义出台规范性文件,明确乡镇卫生院职责任务、人员编制、人才培养、资金投入等内容。规范村卫生室设点要求、职责、业绩考核、待遇等方面内容。有计划加大对乡村卫生院、室的投入,不断改善办公条件和配套设施。要加强乡村两级医卫队伍建设。通过医疗技术支持、培训学习等方式全面提高乡镇村两级医卫人员医疗技术水平。

(五)进一步完善五保户住院医疗管理机制。根据省卫生厅、财政厅文件《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(湘卫合管发〔2014〕4号)精神,以市政府的名义迅速出台加强农村五保户住院医疗管理的规范性文件。

1、由乡镇办建立五保户医疗台帐。乡镇办建立五保户医疗台账,五保户一经批准住院后,乡镇办要及时将住院对象名单上报市民政局和合医局。市民政局负责全市五保户基本医疗保障工作的统一协调管理,市合医局不定时对五保户的住院情况跟踪检查,如发现违规住院要严肃查处。及时统计五保户的住院次数、时间及所发生的医疗费用,每季度将相关资料及时上报市民政局和市合医局备案。

2、实行农村五保户医疗救助费用包干制度。农村五保户的年住院医疗救助费用由市民政局按各乡镇办农村五保人数进行测算,确定乡镇办五保户医疗救助费用包干指标,由乡镇办管控,五保户住院所发生的医疗费用(民政救助部分)由定点医疗机构与乡镇办按季结算,所需费用超出指标的由乡镇办承担,结余的由乡镇办自行安排做临时医疗救助。

3、加强五保户住院管理,严格控制反复住院。五保户住院就诊,要按照属地管理的原则,实行乡镇卫生院首诊制,对因病重转诊和危急重患者报合医局和民政局批准备案。五保户年度内第一次在市、乡两级定点医院住院,实行住院及基本医疗费用全报销。年度内第二次及二次以上住院治疗的,住院时定点医疗机构要求其交纳一定数额的医疗费用,其基本医疗费用由新农合报销70%,民政救助15%,个人自负5%,乡镇办负责5%,村负责5%。破解政府一家统包困局,实行齐抓共管、责任分级承担机制。

4、建立乡镇、村医疗机构挂钩服务制度。充分利用当地医疗卫生资源,主动为五保对象提供定期体检、上门就诊服务。符合新农合的大病标准按大病治疗,对一般病、慢性病由乡镇卫生院指派专人定期上门治疗。

5、提高敬老院养老水平。建立敬老院医务室和康复活动室,既方便五保对象小病及时救治,又能为其提供康复健身活动的场所。健全敬老院管理,切实解决敬老院工作人员有关福利待遇,加强工作人员培训,提高服务水平。全社会大力弘扬敬老爱老,扶弱助残的良好社会风尚,为做好五保户供养工作着力营造良好的社会环境。